Žuta mrlja (makula) predstavlja centralni, najfiniji i najosetljiviji deo mrežnjače (retine) ljudskog oka, zadužen za prijem svetlosnih stimulusa i njihov prenos, putem optičkog nerva, do mozga u kome se stvara slika. Unutar žute mrlje- makule je fovea centralis, tačka jasnog vida. Zdrava žuta mrlja pravilne strukture obezbeđuje oštar, detaljan, jasan centralni vid koji omogućava raspoznavanje detalja i izvođenje preciznih radnji kao što su čitanje ili uvlačenje igle u konac, gledanje televizije, vožnju automobila. I obrnuto, svaka deformacija ili patološka promena strukture tkiva žute mrlje ugrožava i centralni vid, a najčešće je reč o pojavi epiretinalnih membrana i rupture žute mrlje, što su dve iz grupe indikacija za izvođenje vitrektomije - operacije žute mrlje.
Mrežnjača u svom sastavu ima i anatomske granične membrane, koje takođe mogu vremenom da zadebljaju i uzrokuju patološke promene. Žutu mrlju međutim, najčešće ugrožavaju takozvane epiretinalne membrane koje mogu biti različite etiologije– od traumatskih do membrana koje nastaju kao posledica intraokularnih zapaljenja ili drugih oboljenja koja izazivaju oštećenja mrežnjače kao što su dijabetesna i hipertenzivna retinopatija. Epiretinalne membrane su neka vrsta ožiljnog tkiva koje ne samo što menja uobičajenu strukturu žute mrlje već može da izazove i hronične promene koje vode ka trajnom gubitku vida.
Svojim delovanjem na žutu mrlju, epiretinalne mebrane remete centralni vid izazivajući metamorfopsiju, “krivljenje” slike koju osoba vidi ili “lomljenje” i “krzanje” bočnih linija posmatranih predmeta. Prof. dr Stamenković kaže da je već prva pojava metamorfopsije najbolje vreme za hiruršku intervenciju pre nego što vid previše oslabi. Naš sagovornik upozorava da se neke od patoloških membrana razvijaju sporije pa se, u najvećem broju slučajeva, pacijenti jave tek kada im je vid oslabljen do “ivice čitanja”, što je oko 30 do 40 odsto punog vidnog kapaciteta i to je već prilično odmakao stadijum oboljenja. Do tada gotovo i da ne primećuju da ne vide na jedno oko, a povremenu “maglu pred očima” pripisuju opštem stanju organizma.
Epiretinalne membrane za trajnu posledicu mogu da imaju i rupturu (nastanak rupe) u žutoj mrlji. Ruptura je akutno stanje koje dovodi do drastičnog slabljenja vida na manje od 10 procenata. Ona može da nastane i naglo, manifestujući se iznenadnim i potpunim gubitkom vida i to po pravilu na jednom oku. Ovo je znak da proces sigurno postoji i na drugom oku, samo je manjeg intenziteta. Ukoliko kod osobe postoji predispozicija, ruptura žute mrlje može da nastane i pri nekom preteranom ili naglom fizičkom naprezanju. U takvim situacijama može se dogoditi da se hijaloidea, membrana koja obavija staklasto telo i pripaja se za mrežnjaču, nekim naglim fizičkim pokretom- ekscesom odvoji u predelu žute mrlje gde je inače spojena sa retinom i za sobom ostavi rupu. Najmanja ili ruptura prvog stepena, u oko 50 odsto slučajeva može spontano da se povuče, dok ruptura četvrtog stepena– od ukupno četiri koliko ih oftalmologija definiše– ima značajno manje šanse za bolji funkcionalni ishod hirurškog lečenja.
Uz napomenu da ruptura žute mrlje danas može uspešno da se operiše, Prof. dr Stamenković kaže da operaciju treba obaviti u roku od tri nedelje od njene kliničke manifestacije. Može se operisati i šest meseci nakon toga ali se u takvom slučaju, osim anatomskih, ne mogu garantovati i dobri funkcionalni rezultati operacije, odnosno vraćanje relativno dobrog vida. Takođe, lečenje ruptura koje nastanu na žutoj mrlji već zahvaćenoj hroničnim promenama (cistoidnim), nema dobru prognozu. Navodeći ove podatke, Prof. dr Stamenković naglašava značaj pravovremenog javljanja očnom lekaru, ali i preventivnih oftalmoloških pregleda mrežnjače, odnosno očnog dna, da se mogući akutni događaj poput rupture ne bi desio na tlu već poodmaklih degenerativnih promena u makuli – žutoj mrlji.
Rupture makule su, prema statističkim podacima, u 80 odsto slučajeva nepoznatog uzroka, u 10 odsto slučajeva su posledica traume, a preostalih 10 odsto su drugi razlozi. Dvostruko češće se događaju kod žena, i to u sedmoj deceniji života, a poznate su i razne predispozicije, kod Indijske i Kineske populacije. Povećana učestalost ruptura makule uočena je i kod visoko kratkovidih očiju.
Optička koherentna tomografija (OCT) je visokosofisticarana neinvazivna dijagnostička metoda, zlatni standard u dijagnostici navedenih stanja oka i očnih bolesti. Štaviše, ovaj oftalmološki skener je potpuno neškodljiv, bez štetnih zračenja, zahvaljujući tome što radi na principu ultrazvuka ali, umesto zvučnih talasa, koristi svetlosne. Prikazuje najveći broj poprečnih preseka tkiva mrežnjače kroz makulu i optički nerv, i prodire do dubine veće od 3 mm. Svojom sposobnošću da omogući gotovo “optičku biopsiju” tkiva mrežnjače u realnom vremenu, ova metoda je, početkom veka, napravila revoluciju u dijagnostikovanju bolesti mrežnjače.
Pored OCT-a, patološke promene u tkivu mrežnjače otkriva i fluoresceinska angiografija, metoda koja zahteva ubrizgavanje kontrastnog sredstva u krvotok, kao i autofluorescenca očnog dna. I sam OCT može da obezbedi većinu podataka neophodnih za postavljanje dijagnoze i planiranje lečenja. Optička koherentna tomografija ne samo što otkriva postojanje patološki nastalih membrana, trakcije (istezanja) mrežnjače, ruptura i drugih retinalnih poremećaja, već prikazuje i cirkulaciju u krvnim sudovima retine i sudovnjače (vaskularizovanog vezivnog omotača između beonjače i mrežnjače oka). Vrlo komforan za pacijente, OCT pregled traje pet minuta po oku i zahvaljujući neškodljivosti tehnologije, može da se ponavlja neograničeno, te je metoda izbora i za postoperativno praćenje stanja mrežnjače i žute mrlje.
Vitrektomija pars plana je standardna operacija kojom se, između ostalog, uklanjaju epiretinalne membrane i rupture- rupe žute mrlje. Reč je o veoma delikatnoj mikrohirurškoj intervenciji u zadnjem delu oka, koja se izvodi najsofisticiranijom aparaturom kroz otvore maksimalne veličine 0,6 mm. Prof. dr Stamenković i njegov hirurški tim već šesnaest godina izvode bešavnu vitrektomiju pars plana 23G ili 25G, sa tri bešavna otvora na beonjači (skleri) veličine do 0,6 mm, u lokalnoj anesteziji, u trajanju od 35 do 45 minuta. Pored toga što je za pacijente relativno kratka, ova operacija izvodi se u jednodnevnoj hirurgiji i ne zahteva hospitalizaciju. Posle operacije, pacijent se zadržava još dva sata, a potom otpušta iz bolnice.
Operacija uklanjanja epiretinalne membrane izvodi se kroz tri pomenuta bešavna otvora na skleri (beonjači) na 3,5 mm od limbusa, prelazne zone između rožnjače i beonjače. Sledeći korak je uklanjanje staklastog tela, nakon čega se (određenim sredstvom) označava patološka membrana koja se zatim uklanja u celosti. Procedura podrazumeva i piling/ uklanjanje membrane limitans interne, ispred koje se patološka membrana obično formira. U 15 odsto slučajeva, dodaje dr Stamenković, javlja se potreba za uklanjanjem dve membrane, prvo zadebljale hijaloidee koja imitira sloj, a potom i limitans interne.
U hirurškom lečenju rupture- rupe žute mrlje, u poslednje dve godine se primenjuje jedna nova tehnika, takozvani invertovani flap, koja se koristi u najvećem delu Evrope. Operacija se izvodi na uobičajeni, opisani način, ali je razlika u tome što se, prilikom uklanjanja membrane limitans interne, centralni deo te membrane, nad tačkom jasnog vida (foveom centralis) ne uklanja, već samo umanji i ostavlja nad njom. Prof. dr Stamenković ističe da nova tehnika obezbeđuje bolji oporavak vida za oko 20 procenata više, ili za oko 6 do 12 m više u daljinu, u poređenju sa ranije izvođenom operacijom. Nakon operacije, važno je da pacijent povede računa o tome da, u trajanju od šest nedelja, ne savija telo prema napred jer se na taj način sprečava nastanak promena u žutoj mrlji.
Prof. dr Stamenković kaže da će pacijent kome je uklonjena epiretinalna membrana, a kod koga postoji određeni vidni potencijal i pod uslovom da nema rupturu- rupu žute mrlje, već nakon tri do četiri nedelje primetiti nestanak metamorfopsije, “krivljenja” slike i “lomljenja” likova. Postoperativno popravljanje vidne oštrine ne razvija se, međutim, istim tempom kao eliminisanje “krivljenja” slike. Iz tog razloga se vidna oštrina postoperativno meri tek posle 3, 6 i 12 meseci, zato što je oporavak centralnog vida veoma individualan i može da traje i godinu dana.
Ako je ruptura žute mrlje manja, sa takozvanim macular hole index- om (koji meri odnos visine i baze rupture) većim od 0,5, prognoza je povoljnija, kao i kada su pacijenti mlađe životne dobi.
Za postoperativnu prognozu takođe je značajno vreme proteklo od nastanka rupture- rupe do operativnog zahvata. To vreme treba da je što kraće, kao i prisutna viša vidna oštrina u momentu operacije.
Anatomski uspeh operacija je na nivou od 95 procenata, dok se funkcionalni uspeh meri poboljšanjem vidne oštrine za 20 procenata, ukoliko je operacija urađena na vreme i sa novom tehnikom
invertovanog režanj- lista (invertovani flap), koja kod većine pacijenata dovodi do oporavka vidne oštrine.
Ne postoje prave kontraindikacije za navedenu operaciju i u tom kontekstu, Prof. dr Stamenković napominje da su za operaciju pogodniji mlađi pacijenti, kao i oni koji imaju veću vidnu oštrinu, kratku istoriju postojanja simptoma, bez udruženih oboljenja na očnom dnu. Ne postoji takođe ni starosna granica za operaciju. Od životne dobi pacijenta neuporedivo je značajnije vreme proteklo od nastanka promene do tretmana, ali i onda, kad je ono nešto duže, hirurško lečenje je, kako su praksa i iskustvo pokazali– sasvim opravdano.
Pored preventivnog delovanja, veoma je važno rano otkrivanje patoloških promena na oku. Osobama starijim od 60-65 godina Prof. dr Stamenković savetuje redovne godišnje oftalmološke preglede, ako je moguće od strane specijaliste za mrežnjaču. Pored toga, u ranom otkrivanju patoloških promena na žutoj mrlji može da pomogne i jednostavan test takozvanom Amslerovom mrežom. To je slika sa iscrtanim horizontalnim i vertikalnim pravim linijama, koju treba naizmenično gledati jednim, pa drugim okom i, ukoliko su neke od linija krive, to bez odlaganja treba opisati (ili nacrtati) oftalmologu. Amslerovim testom pacijent može i nakon pregleda, kod kuće, da nastavi da kontroliše vid.
Bulevar Kralja Aleksandra 20, Vračar, Beograd
Ponedeljak - Petak
09:00-17:00
